Contoh Surat Pernyataan Thalaq

SURAT PERNYATAAN THALAQ

SURAT PERNYATAAN THALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama :

Nama             :     Asep Mulyana bin Samsul Rizal (Alm) (sebagai Pihak I )

Alamat           :     Kp. Cipatuguran Rt.02/12 Ds. Citarik

Ke. Palabuhanratu Kab. Sukabumi

Pekerjaan      :     Wiraswasta

MENYATAKAN

Bahwa saya (sebagai pihak I) telah menjatuhkan “THALAQ 1”  Kepada saudari :

Nama             :     Aan Diana binti Karmin (sebagai pihak II)

Alamat           :     Kp. Babakan Anyar Rt.01/20

Des. Dan Kec. Palabuhanratu. Kab. Sukabumi

Pekerjaan      :     Ibu Rumah Tangga

Demikianlah surat pernyataan THALAQ ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Semoga surat pernyataan ini dapat dipahami dan digunakan sebagaimana mestinya.

Palabuhanratu,            September 2011

			Pihak I (ASEP MULYANA BIN SAMSU RIZAL)
	Pihak II (AAN DIANA BINTI KARMIN)

 

Saksi – Saksi

 

1. Orang Tua Wali   (                              )              1.   Orang Tua Wali     (                                )
2. Ketua RT. 01        (                              )              2.   Ketua RT. 02          (                                )
3. Ketua RW. 20       (                              )              3.   Ketua RW.12         (                                )

SURAT PERNYATAAN THALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                      :     …………………………………………………………………

Tempat Tgl/Lahir   :     …………………………………………………………………

Pekerjaan               :     …………………………………………………………………

Alamat                    :     …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama                      :     …………………………………………………………………

Tempat Tgl/Lahir   :     …………………………………………………………………

Pekerjaan               :     …………………………………………………………………

Alamat                    :     …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, pada hari ini, hari……..tanggal,…….bulan……..tahun dua ribu………..,kedua belah pihak yang semuanya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani tanpa bujukan maupun paksaan dari siapapun juga telah sepakat mufakat untuk perceraian dan oleh karena itu maka PIHAK PERTAMA menjatuhkan talaq …….kepada PIHAK KEDUA,………………………

Demikian surat pernyataan talaq saya buat yang sebenar-benarnya,……………………..

Palabuhanratu,            September 2011

			Pihak I (……………………Bn…………………….)
	Pihak II (………………Bt……………..)

 

Mengetahui

Ketua RT……../………..

Saksi

 

 

 

 

(………..……………)                        ( ………………………. )