SURAT PINDAH

PEMERINTAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUKABUMI

WILAYAH KELURAHAN DAN KECAMATAN PALABUHANRATU

RUKUN TETANGGA : RT.20/RW.20 KP.BABAKAN ANYAR

 

 

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : ……… / SKP / 02 / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT….. RW.20 Kelurahan Palabuhanratu, menerangkan bahwa :

Nama                                 :     ………………………………………………………….

I n d o n e s i a

Tempat, Tgl Lahir            :     ………………………………………………………….

Kewarganegaraan          :     ………………………………………………………….

Jenis Kelamin                  :     ………………………………………………………….

Pekerjaan                         :     ………………………………………………………….

Agama                               :     ………………………………………………………….

Alamat                               :     Kp. Babakan Anyar RT. 02 RW.20

Kelurahan / Kec. Palabuhanratu   Kab. Sukabumi

Tersebut diatas diterangkan/dinyatakan adalah warga ke RT-an kami, selanjutnya nama tersebut bermaksud akan pindah tempat tinggal ke :

Kampung                          :     ………………………………………………………….

Desa/Kel                           :     ……………………………RT………/………….…….

Kecamatan                       :     ………………………………………………………….

Kabupaten                        :     ………………………………………………………….

Propinsi                             :     ………………………………………………………….

Pada Tanggal                  :     ………………………………………………………….

Dengan membawa anggota keluarga , ………………orang

No.

Nama

L / P

Hubungan Keluarga

Umur Tahun

Pekerjaan

Agama

Ket.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berwajib/yang bersangkutan dapat mengetahuinya.

Palabuhanratu,…………………………..20…

Ketua RT…… RW. 20

( T R I S N O )

Mengetahui

Ketua RW. 20

Babakan Anyar

( ASEP SHUDENG HERAWAN )

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s